ＦＡＸ出店申込用紙　印刷フォーム

FAX用＜出店仮申込書＞　ケイ・コレクション　担当　林　宛

利用規約に同意しましたので出店を申込します。

フリガナ

生　年　月　日

氏　　名

大正　･　昭和　・　平成

　年　　　　月　　　　日

住　所

〒　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　都　道　府　県

ｱﾊﾟｰﾄ･マンション名・お部屋番号も必ずご記入下さい。

ＴＥＬ・FAX

　電話　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　　　FAX　　　　　　（　　　　　　）

E-mail

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

出店方法
(チェックしてください）

□ご来店契約で出店　　　□ご来店契約で代行パック出店　　　□遠方で代行パック出店
※代行パックは、何ヶ所借りても、1ヶ月５００（税込）円です。

出店期間
(チェックしてください）

店舗ＢＯＸ	□２ヶ月　　　　　□６ヶ月　　　　　　　□１２ヶ月
６ヶ月から、ネットショップ無料利用する場合選択	背景色：パープルグレーグリーンスカイブルーピーチピンクオレンジブラウンブルーイエロー

身分証明選択
(チェックしてください）

□運転免許証　　　□健康保険証

出店希望
ＢＯＸ番号

ＢＯＸ№（　　　　-　　　　　　）　ＢＯＸ№（　　　　-　　　　　　）
※ＢＯＸ空き情報＆価格をご覧になり記載してください。少しの差で実店舗において、契約済みに
なる場合もありますので、ご希望に添えないことがあります。予めご了承ください。

出店料の
支払方法
(チェックしてください）
※振り込み手数料はご負担ください。

ケイ・コレクション名義口座
□栃木銀行振込
□ゆうちょ銀行ぱるる振込
□ジャパンネット銀行振込

ハヤシ　ケイコ名義口座
□埼玉りそな銀行振込
□イーバンク銀行振込

□店頭持参

出店･出品の
種類や内容を
ご記入ください
（新品・未使用品のみ）

例：手作り品で、パッチワーク＆既製品で、贈答品タオル、石鹸など
例：既製品で雑貨の仕入れ品＆福袋の商品
＊内容記入＊

備考欄
（質問・連絡事項などにお使いください。）

FAX確認後、ご連絡を差し上げます。
ご希望のご連絡方法をチエックしてください。

　□FAX　　　□E-mail

※FAX送信後しばらくお待ち下さい、内容確認の上２日以内にご連絡差し上げます。